Патология щитовидной железы в период беременности

Заболевания щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы - самая частая эндокринная патология, у женщин встречаются 10 раз чаще, чем у мужчин.

Во время беременности потребность в йоде возрастает, и нормальная перестройка функции щитовидной железы для обеспечения двух организмов гормонами возможна только в условиях нормального снабжения йодом во время и - очень важно - ДО беременности.

Физиологическая суточная потребность в йоде:
Дети до года - 50 мкг/сут
Дети младшего возраста (от 2 до 6 лет) - 90 мкг/сут
Дети от 7 до 12 лет - 120 мкг/сут
Молодые люди (от 12 лет и старше) и взрослые - 150 мкг/сут
Беременные и в период грудного вскармливания - 200 мкг/сут
Люди пожилого возраста - 100 мкг/сут

Вне беременности достаточно использования йодированной соли вместо обычной. Во время беременности и кормления (и желательно - во время планирования беременности), независимо от употребления йодированной соли необходим прием калия йодида - 150 (до беременности) или 200 (во время) мкг в сутки. Приема йодсодержащих биодобавок беременными женщинами необходимо избегать. Единственным противопоказанием для йодной профилактики является тиреотоксикоз.

Эутиреоидный зоб
Не является противопоказанием к беременности. При сохранении нормальных уровней гормонов лечится адекватными дозами йода (200 мкг калия йодида в сутки). При изменении гормонального уровня в сторону гипотиреоза и дальнейшем увеличении объема щитовидной железы - дополнительное назначение L-тироксина. Если к моменту наступления беременности женщина принимала более 25 мкг L-тироксина в сутки, несмотря на эутиреоз, препарат не отменяют до родов.

Гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз - повышение ТТГ при нормальном уровне св.Т4
Манифестный гипотиреоз - повышение ТТГ и снижение св. Т4

Клинические данные (жалобы или их отсутствие) не являются критериями постановки диагноза и назначения лечения.

Гипотиреоз, даже субклинический, может быть причиной бесплодия, однако он может и не помешать наступлению беременности, и встречается у беременных.

Некомпенсированный гипотиреоз опасен для развития нервной системы плода, поскольку первую половину беременности щитовидная железа плода не обеспечивает его потребности в гормонах, и эта функция полностью обеспечивается щитовидной железой матери.

Осложнения некомпенсированного гипотиреоза:

гипертензия, преэклампсия
отслойка плаценты
низкий вес плода
внутриутробная гибель плода
пороки развития
послеродовое кровотечение

При беременности потребность в L-тироксине повышена, и его дозу, если он был назначен до беременности, надо повышать. Вне беременности заместительная доза L-тироксина = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки, при компенсированном гипотиреозе с наступления беременности доза повышается на 50 мкг/сутки.

Если гипотиреоз выявлен впервые при беременности (неважно - субклинический или манифестный), и L-тироксин до сих пор не принимался, сразу назначается его полная заместительная доза = 2,3 мкг/кг/сут, без постепенного увеличения. Контроль ТТГ и св. Т4 надо проводить каждые 8-10 недель, критерии компенсированности гипотиреоза при беременности - уровень ТТГ менее 2,0 мЕд/л (вне беременности - менее 4,0 мЕд/л) и уровень св.Т4 ближе к верхней границе нормы. Необходимо понимать, что если исходный уровень ТТГ был очень высок, он может не успеть быстро нормализоваться - не из-за недостаточности дозы тироксина, а из-за определенной скорости снижения. После родов доза L-тироксина возвращается к обычной вне беременности = 1,6-1,8 мкг/кг/сутки.

Перед сдачей гормональных анализов, в случае определения св.Т4, препарат тироксина перед забором крови не принимается.

L-тироксин принимают за полчаса до еды, если нет утренней рвоты, лучше - утром. Не следует принимать в то же время препараты кальция.

Для физиологического всасывания тироксина в желудке требуется нормальное состояние кислотообразующей функции желудка. К признакам передозировки L-тироксина относятся поносы, потливость, учащение пульса (тахикардия), беспокойство, психическая неуравновешенность, потеря веса, иногда - выпадение волос. Если подобные симптомы появились у человека, который получает лечение тироксином, нужно сдать анализ крови на гормоны и обратиться к врачу для коррекции дозы лекарства.

Аутоиммунный тиреоидит

Критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита: - первичный гипотиреоз (стойкое повышение ТТГ с/без снижения св Т4)
- аутоантитела к щитовидной железе + ультразвуковые критерии аутоиммунной патологии

В отсутствии хотя бы одного признака не может быть поставлен диагноз и назначено лечение. Размеры щитовидной железы не имеют значения для постановки диагноза.

Критерии назначения заместительного лечения L-тироксином во время беременности:
- ТТГ выше 2,0 мЕд/л
- уровень антител к ТРО выше 100 мЕд/л
- объем щитовидной железы на УЗИ более 18 мл

Лечения требует только сочетание всех трех критериев, ибо увеличение объема железы при нормальном уровне гормонов - это эутиреоидный зоб, изолированное повышение ТТГ для назначения лечения должно быть выше 4,0 мЕд/л, а изолированное повышение антител к ТРО встречается в норме у 10% беременных. Доза тироксина при ТТГ меньше 4,0 мЕд/л в этой ситуации должна быть меньше той, что положена при гипотиреозе у беременных, исходной является 50-100 мкг/сут. После родов в этой ситуации (назначение левотироксина при ТТГ меньше 4,0) препарат надо отменять и уточнять диагноз.

Определять ТТГ и антитела к ТРО нужно на возможно более ранних сроках беременности, до 10 недель.

Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)

Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ.
Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности:

У матери:

артериальная гипертензия
преэклампсия
отслойка плаценты
преждевременные роды
спонтанный аборт
анемия
сердечная недостаточность
тиреотоксический криз

У плода:

внутриутробная задержка роста
низкий вес плода
мертворождение
пороки развития
фетальный и неонатальный тиреотоксикоз

Хотя во время лечения тиреотоксикоза, до его компенсации женщинам показана контрацепция, в случае наступления беременности тиреотоксикоз не является показанием к ее прерыванию. Он успешно лечится, в т.ч. и во время беременности.

Из всех тиреостатиков хуже всего проникает в кровоток плода и в грудное молоко пропилтиоурацил, поэтому он является препаратом, избираемым для лечения беременных и кормящих с тиреотоксикозом.

Особенности лечения тиреотоксикоза во время беременности:

применение минимально достаточных доз препаратов. Поэтому основная цель – поддержание уровня св. Т4 на верхней границе нормы (21 пкмоль/л) или чуть выше. Контроль уровня св.Т4 проводится ежемесячно.
начальная доза пропилтиоурацила – 200 мг/сут, при достижении необходимого уровня св. Т4 снижается до поддерживающей – 25-50 мг/сут
нормализовывать ТТГ не нужно, поэтому и исследовать его нет необходимости
при сильном снижении св. Т4 пропилтиоурацил отменяется и назначается снова, если возникает необходимость
в течение беременности уровень тиреотоксикоза снижается, следовательно, снижается и потребность в пропилтиоурациле. У большинства женщин в третьем триместре его можно отменить
через 2-3 мес после родов как правило происходит рецидив тиреотоксикоза, что требует увеличения дозы тиреостатиков
прием малых доз пропилтиоурацила (до 100 мг/сут) безопасен для грудного вскармливания. При необходимости назначения высоких доз следует подавлять лактацию.
новорожденным необходимо определять уровни ТТГ и св. Т4 в пуповинной крови для своевременной диагностики неонатального тиреотоксикоза.
радикальное лечение (операция, радиоактивный йод), даже если оно показано, переносится на послеродовый период (единственное исключение и повод к операции – непереносимость тиреостатиков).

В случае планирования беременности женщиной с тиреотоксикозом, возможны следующие варианты:

12-18 мес тиреостатической терапии, после которой возможна стойкая ремиссия в 30%. Полгода для убеждения в развитии стойкого эутиреоза – всего в этом случае (при самом благоприятном течении заболевания) беременность будет отложена у 30% женщин на 2 года.

После приема радиоактивного йода беременность откладывается на 1 год.

Удобным лечением в случае планирования беременности является тотальная тиреоидэктомия, которая делает невозможным рецидив заболевания, после которой сразу назначается заместительная терапия L-тироксином в полной дозе и сразу возможно планирование беременности.

Послеродовый тиреоидит

Разновидность аутоиммунного тиреоидита, транзиторная дисфункция щитовидной железы в послеродовом периоде. Встречается в 5-9% всех беременностей. Избыток гормонов щитовидной железы в крови в этом случае связан не с гиперфункцией железы, а с разрушением ее структур и попаданием гормонов кровь. Сцинтиграфия позволяет отдифференцировать послеродовый тиреоидит от гиперфункции щитовидной железы, но при грудном вскармливании ее проводить невозможно. Антитела к рецептору ТТГ не повышены, в отличие от болезни Грейвса, объем щитовидной железы резко не увеличен, никогда не встречается эндокринная офтальмопатия.

Клиника выражена неярко. После фазы деструктивного тиреотоксикоза (8-14 недель после родов) наступает фаза гипотиреоза (на 19 неделе), после чего (6-8 мес), как правило, функция щитовидной железы восстанавливается. У 25-30% женщин развивается стойкий гипотиреоз. Возникновение послеродового тиреодита связано с наличием антител к щитовидной железе, однако у 50% женщин с антителами тиреоидит не развивается. Риск развития послеродового тиреоидита после следующей беременности, если он был раньше, составляет 70%. При сахарном диабете 1 типа и других аутоиммунных заболеваниях риск развития послеродового тиреоидита в 3 раза выше.

Тиреостатики не показаны, в тиреотоксическую фазу при выраженных симптомах назначают бета-адреноблокаторы, в гипотиреоидную фазу – L-тироксин, который отменяют через 12 мес и контролируют уровни ТТГ и св.Т4 для исключения развития стойкого гипотиреоза.

При выраженном тиреотоксикозе, когда есть подозрение на болезнь Грейвса, поскольку большие дозы тиреостатиков все равно несовместимы с грудным вскармливанием, его отменяют, проводят сцинтиграфию и в случае болезни Грейвса назначают тиреостатики.

Узловой коллоидный зоб

Пальпируемые узлы или узлы, имеющие диаметр более 1 см. Встречается у 4% беременных. Узловой коллоидный пролиферирующий зоб (диагноз, уточненный по данным тонкоигольной аспирационной биопсии) – не опухолевое заболевание, не требует оперативного лечения и не является противопоказанием к беременности (кроме крупных размеров узлов – более 4 см – с компрессионным синдромом). В случае эутиреоза – даже многоузловой и крупноузловой коллоидный пролиферирующий зоб – не является показанием для прерывания беременности и операции (кроме синдрома сдавления трахеи) во время беременности. Вопрос о супрессивной терапии L-тироксином откладывается до послеродового периода.

Если узловые образования впервые выявляются во второй половине беременности, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии можно отложить на послеродовый период. Откладывание диагностики на 2-4 мес в данном случае – не страшно, а сама процедура биопсии сопряжена с большим стрессом. Для дифференциальной диагностики, особенно кистозных образований, хорошо помогает ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Единственное показание для операции при узловом образовании во время беременности – обнаружение рака щитовидной железы при аспирационной биопсии. При «промежуточных» заключениях (например, фолликулярная неоплазия) операция откладывается до послеродового периода. Если операция проводится во время беременности, наиболее благоприятен 2 триместр. После тотальной тиреоидэктомии сразу показана полная заместительная терапия L-тироксином в дозе 2,3 мкг/кг/сут.

Рак щитовидной железы

Пациентки, получавшие в прошлом лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия и I¹³¹), могут планировать беременность через год после приема радиоактивного йода при отсутствии отрицательной динамики (по данным уровня тиреоглобулина). Женщины в этом случае принимают супрессивную дозу L-тироксина = 2,5 мкг/кг/сут, ее не меняют во время беременности. Во время беременности определять уровень тиреоглобулина не следует.

Пациенткам, получавшим лечение по поводу недифференцированного рака щитовидной железы и медуллярного рака, планирование беременности противопоказано (кроме тех, кто перенес профилактическую тиреоидэктомию при некоторых вариантах семейных форм медуллярного рака щитовидной железы).